Isparta uçağı arızalıymış

Ulaştırma Bakanlığı'nın oluşturduğu Kaza Soruşturma Kurulu'nun Isparta'daki uçak kazasına ilişkin raporunda, Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ'ye ait TC-AKM tescil işaretli KKK4203 çağrı adlı MD-83 tipi uçağın 29 Kasım 2007'de İstanbul Atatürk Havalimanı-Isparta Süleyman Demirel Havalimanı seferinde 05/23 pisti için VOR/DME alçalması sırasında Isparta'nın Keçiborlu ilçesi Yenitepe Beldesi Türbetepe mevkindeki dağlık alana çarpması sonucu kazanın meydana geldiği belirtildi.

Feridun Seren başkanlığında, konularında uzman kaptan pilot, uçak mühendisi gibi üyelerden oluşan 6 kişilik ekip tarafından hazırlanan raporda, uçağın düşüşüyle ilgili muhtemel sebep şöyle açıklandı: ''Kaza Soruşturma Kurulu, TC-AKM tescil işaretli MD83 tipindeki KKK 4203 sefer sayılı uçuşun muhtemel kaza nedenlerinin, uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru uygulamaması, hava aracının bulunduğu coğrafi konumu ve arazi yapısını doğru değerlendirememesi, uçuş ekibinin karşılıklı çapraz kontrolü sağlamakta ve alet işarlarını değerlendirmede yetersiz kalmaları nedeniyle uçağın yayınlanmış usullere uygun uçmasını sağlayamamaları, özellikle EGPWS'de gözönünde bulundurularak uygun standartlarda gerçekleştirilmeyen uçuş öncesi EGPWS self test ve bu hususta arıza giderme işlemlerindeki eksiklik, eğitim eksikliği ve uçağın dağlık araziye çarpmasını önlemek için ekibin karar verme ve tepki göstermede gecikmesi sonucunda meydana gelmiş tipik bir CFIT/ Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma Kazası olduğuna karar vermiştir.''

Uçaktaki arızalar

Raporun, ''Geliştirilmiş Yere Yakınlık Alarm Sistemi (EGPWS)'' başlıklı bölümünde, düşen uçakta bulunan ve Honeywell firması tarafından üretilen EGPWS cihazının inceleme için firmanın Washington'daki merkezine gönderildiği kaydedildi.

Raporda, Honeywell firması tarafından yapılan analiz sonucunda ulaşılan veriler de şöyle açıklandı: ''Ünitenin kaza anında fonksiyonel olmadığı, bir başka şekliyle arızalı olduğunu göstermektedir. Son uçuşta kalkıştan önceki 30 dakikalık süreç içerisinde EGPWS arızası kayıtlanmıştır. Ünite içinde EGPWS bilgisayarının uçuş ekibine uyarı ve alarm, sesli mesaj oluşturan ve bildiren ses üreteci donanımının çalışmadığına yönelik arıza bilgisi bulunmuştur. Arıza bilgisi ayrıca söz konusu bu arıza modunun aralıklarla yer aldığı ve bu ünitenin hava aracına tesis edilmesi itibariyle de INOP (Arıza) lambası yoluyla bütün uçuşlarda arıza modunda olduğunu göstermiştir.''

Raporda ayrıca bakım amacıyla cihaz üzerinde bu testlerden önce ve hemen sonra arıza şartları bulunmasına rağmen birçok defa self test yapıldığına dair kaydın bulunmadığına da işaret edildi.

Hava aracının son uçuş bacağında her iki arazi uyarı ikazı ve arazi uyarı alarmı kayıtlanmasına rağmen EGPWS'deki ses üreteci arızası nedeniyle uçuş ekibine uyarı sağlayamadığının kaydedildiği raporda, son uçuş bacağında arazi algılama ikazı ve arazi algılama alarmının kayıtlandığı, ancak bu ikaz şartlarında EGPWS'nin arıza durumunda olması nedeniyle alarm çıkışının olmadığı belirtildi.

EGPWS'nin uçuşta işlevsel olması durumunda ekibin TAD ikaz/alarm ile GPWS Mode2 (araziye fazla yaklaşım) alarmının her ikisini birden almış olacağına vurgu yapılan raporda, uçuş ekibinin çarpmadan yaklaşık bir dakika önce PWS Mode2 alarmı (Arazi, arazi, yüksel, yüksel, arazi, arazi) gibi bazı ikaz ve alarmları alacağının tahmin edildiği değerlendirmesinde bulunuldu.
 

 Uçuş ekibinin yorgunluk faktörü

Raporda, ''Uçuş Ekibinin Yorgunluk Faktörü'' başlıklı bölümünde Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ'de uygulanan uçuş programlarının çok yoğun olmadığı, pilotların seyrek periyotlarda uçuşlarının planlandığının görüldüğü vurgulandı.

Raporda, şu ifadelere yer verildi: ''Kazada yaşamlarını yitiren her iki pilotun da daha önce birlikte 12 Kasım 2007 tarihinde İstanbul/Ankara/İstanbul/İzmir/İstanbul uçuşlarını yaptıkları ve aralarında kişisel ve CRM kaynaklı sorunlarının olmadığı ve birlikte uçmayı tercih ettikleri yapılan incelemelerle saptanmıştır. Bakımdan çıkacak olan TC-AKM uçağının Isparta uçuşuna daha önce uçuşa planlandığı fakat bakım hizmetinin uzayıp gecikmesi nedeniyle kokpit ekiplerine telefonla bilgi verildiği, Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ ekip planlama görevlileri, pilot eşleri ve yakınlarıyla yapılan görüşmede saptanmıştır. Ekiplerin gece geç başlayacak bir uçuşun gecikmesi nedeniyle telefonla olası gecikme hakkında bilgilendirilmeleri normal ancak bunun aynı gün içinde çok değişiklik arz ederek devamlı şekilde ekipleri istirahat etmekten alıkoyup uçuşun pilotların hafızalarında çok erken başlamasına ve buna bağlı olarak ev veya istirahat mahallerini terk edip şirket merkezine gelmelerine neden olunmasının doğru olmadığı değerlendirilmiştir.''

Raporda bu durumla ilgili Kaptan Serhat Özdemir'in İstanbul'da görevli kaldığı otelden çok erken ayrılıp mesai saatlerinde şirketin merkezinde uçuş öncesi zamanını geçirdiğinin eşi ve ekip planlama görevlileriyle yapılan çalışmalardan belirlendiği, ikinci Kaptan Tahir Aksoy'un da eşi ve kardeşiyle yapılan görüşmelerde Isparta uçuşuyla ilgili gün içinde çok sık telefonla şirket planlama görevlileri tarafından arandığı bilgisine ulaşıldığı da kaydedildi.

Her iki ekip üyesini yakından tanıyan ve aynı gece dispeç eden görevliyle yapılan görüşmede ise pilotlarda herhangi bir yorgunluk, huzursuzluk, göreve isteksizliğin gözlenmediğinin tespit edildiğinin ifade edildiği raporda, dispeç edilme safhasında da meydan alçalma planları, hava durumu hakkında bilgi verdikten sonra ekibin uçuş öncesi kokpit ve kabin ekip brifingini yapıp, uçak başı yapmak üzere aprona hareket ettiklerini ifade ettikleri de belirtildi.
 

Yere çarpma anı

Raporda, Kaza Soruşturma Kurulu tarafından yapılan incelemede ''Enkaz ve yere çarpma'' başlığı altında açıklanan bölümde de pilotların son yaklaşma oldukları düşüncesiyle dakikada ortalama 800-900 feetlik bir hızla alçaldığının belirlendiğe dikkat çekildi.

Uçak motorlarının çarpmadan önce çalışır durumda olduğu bilgisine de yer verilen raporda şu ifadelere yer aldı: ''Uçuş ekibinin motorlara güç tatbik edip uçağı tırmanış durumuna geçirmeye çalıştıkları ancak uçağın alçalma durumundan çıkıp hemen tırmanışa geçmesinin zaman alması nedeniyle çöküşün devam etmiş olduğu ve uçağın yerle ilk temasının bu pozisyonda kısmen yumuşak bir şekilde sağlandığı öncelikli olarak düşünülmektedir.''


Son Konuşma

Raporun ''Son Konuşma Pozisyonu'' başlıklı bölümünde de kule ile uçak arasında yapılan son konuşmaya yer verildi.

Pilotun son olarak kuleye, ''Sizi arayacağım'' dediğinin belirtildiği raporda, uçakla kule operatörü arasında yapılan bu konuşmanın ardından uçaktan herhangi bir yanıt alınamadığı vurgulandı.

Raporda, Isparta Hava Trafik Kontrolörü'nün 23:35.38'de son kez konuştuğu hava aracını 10 dakika 23 saniye sonra pozisyonunu istemek için yeniden aradığı vurgulandı.

23:35.38'de ''inbaund'' pozisyonunu rapor eden hava aracının Hava Trafik Kontrolörü tarafından yaklaşık 10 dakika 23 saniye sonra, 23:46.01'de pozisyon raporu için aramasının ise Kaza Soruşturma Kurulu'na ''Düşündürücü geldiği'' belirtilerek, bunun gecikmeli bir hava trafik kontrolü hizmeti olduğu kanaati bildirildi.