SGK denetçileri sağlık kuruluşlarını denetleyecek

SGK, bir genelgeyle sağlık hizmeti sunucularının denetim usul ve esaslarını belirledi.
Buna göre, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri'nin kurulu bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri bünyesinde, Sosyal Güvenlik İl Müdür Yardımcısı, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, uzman hekim, hekim, eczacı, diş hekimi, avukat ve sosyal güvenlik kontrol memuru unvanlı personel ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde görevli diğer personelin yer alacağı en az 2 kişilik ''denetim birimi'' ve ''denetim ekibi'' oluşturulacak.

Denetim birimi, denetim yapılacak sağlık hizmeti sunucularını belirleyecek, denetim ekibinin tutanak ve raporlarını değerlendirecek, sağlık hizmeti sunucularının denetimiyle ilgili eş güdümü sağlayacak, denetim sonuçlarıyla ilgili aylık ve yıllık istatistiki bilgiler hazırlayacak.

Denetim ekibi ise hizmet sunucularının sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümleri çerçevesinde düzenleyip düzenlemediklerini inceleyecek, denetim konusu ile ilgili her türlü bilgi, belge ve kayıtların ibrazını isteyecek, bunları inceleyecek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini alacak, gerekli durumlarda sağlık hizmeti alan sigortalıların ifadelerine başvuracak, görevle ilgili işlemler hakkında Sosyal Güvenlik İl Müdürü dışındakilere bilgi vermeyecek, ihbar ya da şikayette bulunanların kimliklerini açıklamayacak.

Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her türlü kayıt ve belgeler ile bilgi işlem ortamlarındaki bilgi ve kayıtları en kısa sürede denetim ekibine gösterecek ve incelemesine yardımcı olacak, varsa denetim konuları ile ilgili hazırlanması istenilen tablo, rapor ile diğer bilgi ve belgeleri sunacak.

Yetkililer, denetim hizmetlerinin gereklerine uygun biçimde yürütülebilmesi için denetim ekibinin görevleri süresince konumlarına uygun bir çalışma yeri sağlayacak, ayrıca görevlilere gereken her türlü kolaylığı gösterip, onlara yardımcı olacak.


İki tür denetim yapılacak

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hakkında planlı ve gerekçeli olmak üzere iki şekilde denetim yapılacak.

''Planlı denetim'' de yeni takvim yılından en az bir ay önce denetim birimi tarafından hazırlanarak Sosyal Güvenlik İl Müdürü'nün onayına sunulacak ve onaylanan denetim planı denetim birimi tarafından uygulamaya konulacak.

Bir takvim yılında, eczanelerin en az 1, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları ile optisyenlerin ise en az 2 defa mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenmesi sağlanacak.

''Gerekçeli denetim'' de hizmet sunucuları mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenecek. Sağlık hizmeti sunucuları hakkında, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı ve Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinin Kurulu bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri tarafından tespit edilen usulsüz işlemler, gerekçeli denetimin konusunu oluşturacak.


Denetime gerekçe oluşturacak durumlar

SGK'nin denetimlerine gerekçe oluşturacak durumlar şöyle belirlendi:

-Sağlık kurum ve kuruluşundan hizmet alan sigortalı ve hak sahiplerinin ile üçüncü şahısların ihbar ve şikayette bulunması,

-Tesis ortalama maliyeti, hasta sayısı, toplam fatura tutarlarında aylar itibariyle açıklanamayan artışlar tespit edilmesi,

-Fatura inceleme birimleri tarafından yapılan incelemeler sonucunda usulsüz işlemlerin tespit edilmesi,

-Aynı hastaların, aynı veya farklı sağlık hizmeti sunucularından çok sayıda faturalandırıldığının tespit edilmesi,

-Acil poliklinik hasta sayısında fazlalılık tespit edilmesi,

-Aynı gün aynı sağlık tesisinde en az bir acil takibi olan ve aynı gün diğer polikliniklerde de kaydı olan hastaların sayısal yoğunluğunda artış tespit edilmesi,

-Branş dışı muayene ve tetkik isteminde fazlalık tespit edilmesi,

-Hasta yatış sürelerinin fazla gösterilmesi,

-Sağlık Uygulama Tebliği'nde belirtilen rapor düzenleme ve tedavi şartlarına uyulmaması,

-Tetkik ve tahlillerin teşhis ya da tedavi için gerekenden fazla sayıda ya da türde yapılması,

-Sağlık kurulu raporlarının yetkili hekimlerce tanzim edilmediğinin tespit edilmesi,

-Sağlık Uygulama Tebliği'nde belirtilen işlemler sırasında malzeme kullanılmadığı halde, kullanılmış gibi gösterilip kuruma fatura edilmesi,

-Hastalara yerli malzeme kullanıldığı halde ithal malzeme kullanılmış gibi faturalandırılması, tesis ve branş bazında sağlık hizmetine ait toplam tedavi bedelleri içerisinde tedavi edici tıbbi malzeme tutarlarında belirgin artışın tespit edilmesi,

-Hastalardan daha fazla fark ücret alabilmek için daha yüksek paket ameliyatın fatura edilmesi, tesisin en çok fatura ettiği ameliyat ve girişimsel işlemlerin sayısı ile toplam tedavi tutarı içerisindeki oranın yüksek olduğunun belirlenmesi,

-Endikasyonsuz tıbbi ya da cerrahi girişimlerde bulunulması.


Eczanelerin denetimi

Kurumun eczanelerde gerçekleştireceği denetimlerin usulü ise şöyle olacak:

-Reçete karşılığı ilaç alan sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile üçüncü şahıslara ait ihbar ve şikayetler olması,

-Reçete inceleme birimi tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemler yapıldığının tespit edilmesi,

-Sahte kupür, reçete, rapor tespit edilmesi,

-Reçete tarihi ile kupür tarihi arasında uyumsuzluk tespit edilmesi,

-Çok sayıda iade reçete olduğunun belirlenmesi,

-Reçetesi karşılanan doktor, eczane ve firma ilişkisinin tespit edilmesi,

-Aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçete karşılama sıklığında dikkat çekici artış belirlenmesi,

-Kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme düzeltme yapıldığının tespit edilmesi,


Optisyenlerin denetimi

SGK'nin optisyenlere yönelik denetimlerine gerekçe oluşturacak konular ise şunlar:

-Optisyenlik müessesesinden hizmet alan sigortalı ve hak sahipleri ile üçüncü şahısların ihbar ve şikayetlerinin olması,

-Optisyenlik müessesesinin kendi içerisinde diğer aylarla karşılaştırılması sonucu işlem sayılarında açıklanamayan bir artış ve/veya ortalama maliyetleri ile aylık fatura tutarlarında dikkat çekici artışlar tespit edilmesi,

-Optik inceleme birimleri tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemlerin belirlenmesi,
-Fatura inceleme birimi tarafından yapılan incelemeler sonucunda usulsüz işlemlerin tespit edilmesi,

-Aynı hastalarla ilgili aynı optisyenlik müessesesinden çok sayıda işlem yapıldığının belirlenmesi,
 

2009 planı ay sonuna kadar hazırlanacak

Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık kuruluşlarının denetlenmesine yönelik usul ve esasları düzenleyen genelge, 15 Temmuz'da yürürlüğe girecek.

Bu arada, 2009 yılı planlı denetimi, denetim birimi tarafından Temmuz ayı sonuna kadar hazırlanarak Sosyal Güvenlik İl Müdürleri'nin onayına sunulacak. İl müdürlerinin onaylayacağı denetim denetim birimi tarafından uygulamaya konulacak.