Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği, günler veya haftalar gibi kısa bir sürede ortaya çıkarsa akut böbrek yetmezliği, 3 ay veya daha uzun süre devam ederse kronik böbrek yetmezliği olarak adlandırılır. Genel olarak akut böbrek yetmezliğinin belli bir süre sonra iyileşmesi beklenir; kronik böbrek yetmezliği ise genellikle ilerleyici bir durumdur.

Böbreğin fonksiyonlarını yerine getirme derecesi glomerül filtrasyon miktarı (glomerular filtration rate –GFR-) testi ile belirlenir. GFR dolaylı olarak 24 saatlik idrar biriktirerek kreatinin (kas kasılması için gerekli bir aminoasit olan kreatinden türeyen bir bileşiktir) klirensinin (kanda temizlenme hızı) ölçülmesi ile belirlenebilir. Ancak kreatinin klirensi testi için idrar biriktirmek zaman alıcı ve zahmetli bir yöntemdir, ayrıca idrar toplamanın tam yapılamaması sonucu yanlış sonuçlar elde edilebilir. Bu nedenle kandaki kreatinin seviyesinden olası GFR değerini hesaplamaya yarayan bazı formüllerden de yararlanılabilir. Örneğin MDRD formülü ile GFR değeri hesaplanabilir. Bu formüle birçok çevrimiçi arama motorundan GFR, MDRD terimeleri yazarak ulaşılabilinir. Güncel tanımlamalara göre GFR’nin 3 ay veya daha uzun süre 60ml/dk/1.73m2’ nin altında olması veya 3 ay veya daha uzun süre böbrek hastalığının başka bir bulgusunun olması kronik böbrek hastalığı olduğunu gösterir.

GFR düşüklüğü dışında idrarda protein veya albumin miktarının normal sınırların üstünde olması (proteinürü, albuminüri), idrarda normalden fazla miktarda alvuyar bulunması (hematüri) veya görüntüleme yöntemlerinde böbreklerde anormal bulguların saptanması da kronik böbrek hastalığının bulgusu olabilir.

Böbrek ve kalp hastalıklarının birlikteliği

Böbrek hastalığının sıklığı ülkemizde son yıllarda artmaktadır.Türk Nefroloji Derneği tarafından yapılan ve 2010 yılında yayımlanan bir tarama çalışmasında ülke genelinde erişkin nüfusta kronik böbrek hastalığı sıklığı %15.6 olarak bulunmuştur. Böbrek yetmezliğine sebep olan hastalıklar içinde diyabet (şeker hastalığı) en önde gelen sebeptir, bunu yüksek tansiyon takip eder. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalar, aslında uzun zamandan beri bilinen böbrek ve kalp hastalıklarının birlikteliğine tekrar dikkat çekmiştir. Kalp hastalığı olanlarda zaman içinde böbrek yetmezliği gelişebileceği gibi, böbrek yetmezliği olanlarda kalp hastalalıkları gelişebilir veya var olan hastalıklar daha ağır seyreder. Bu nedenle kalp sağlığının korunması için böbrek fonksiyonlarının korunması çok önemlidir. Böbrek hastalıklarının genellikle sessiz seyrettiği unutulmamalıdır. Bazı hastalarda son dönem böbrek yetmezliği gelişene kadar ciddi herhangi bir yakınma ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle erken teşhis için tarama yapılması önemlidir. Böbrek hastalığı varlığı çoğu zaman yukarıda bahsedilmiş olan basit kan ve idrar tahlilleri ile ortaya çıkartılabilir. Ayrıca yüksek tansiyon varlığının da böbrek hastalığının bir bulgusu olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle ailesinde böbrek hastalığı olanların, şe-ker ve yüksek tansiyon hastalarının, böbrek hastalığı yönünden risk altında olduğu unutulmamalıdır. Yüksek tansiyona bağlı müphem baş ağrısı, geceleri idrara kalkma (noktüri), kansızlığa bağlı halsizlik ve yorgunluk, kaşıntı, bulantı ve kusma, idrarda kan olması, köpüklü idrar olması gibi şikâyetler böbrek hastalığına işaret edebilir.

Takibi ve tedavisi

Kronik böbrek hastalığı olan hastaların nefrolog tarafından takip ve tedavi edilmesi gereklidir.

İdeal şartlarda GFR değeri 60ml/dk/1.73m2’ nin altında olan hastaların nefrolog tarafından takip edilmesi önerilir; eğer bu mümkün olmamış ise hiç olmazsa hastanın GFR değeri 30ml/dk/1.73m2’nin altına düştüğünde nefrolog takibine alınması gereklidir. GFR’nin 15ml/dk/1.73m2’ nin altına düşmesi son dönem böbrek yetmezliği aşamasına gelindiğini gösterir. Bu aşamadaki hastalar, potansiyel olarak böbreği yerine koyma (renal replasman) tedavisine alınmak için adaydır.

Bu tedaviler hemodiyaliz (makine diyalizi), periton diyalizi (karın diyalizi) ve böbrek transplantasyonudur (böbrek nakli). Hemodiyaliz için klasik olarak hastaların genellikle haftada 3 kez bir hemodiyaliz merkezinde 4 saat boyunca hemodiyaliz makinesine bağlanması gerekir. Gece hemodiyalizi, ev hemodiyalizi gibi farklı yöntemler de uygulanabilir. Periton diyalizi için ise hastanın karnına yerleştirilen bir hortum (kateter) yoluyla hastanın karın boşluğuna temiz diyaliz sıvısı konur ve bu 6 saatte bir değiştirilir (sürekli ayaktan periton diyalizi –SAPD-). Bunun dışında bazı hastalarda bu değişim sadece geceleri hasta yatarken bir makine yardımı ile yapılabilir (aletli periton diyalizi –APD-). Böbrek nakli ise canlı veya beyin ölümü gelişmiş vericilerden yapılabilir. Günümüzde canlıdan yapılan nakillerde doku gruplarının uyumu genellikle aranmaz. Kan gruplarının uyumlu olması yeterlidir. Böbrek nakli yapılan hastaların nakilli böbrek çalıştığı sürece bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçları kullanması zorunludur.

Hemodiyaliz ve periton diyalizi karşılaştırması

Türk Nefroloji Derneği’nin verilerine göre, 2010 yılının başında ülkemizde yaklaşık 60.000 kişi renal replasman tedavisi görmektedir. Bu hastaların yaklaşık %79’u hemodiyaliz tedavisi ile takip edilmekte, hastaların %12’sine böbrek nakli yapılmış olup, %9’u ise periton diyalizi tedavisi altına almaktadır. Buna göre milyon nüfus başına yaklaşık 820 kişiye renal replasman tedavisi yapıldığı söylenebilir; yeni hastaların sayısı ise milyon nüfus başına 200 civarındadır.

Hemodiyaliz ve periton diyalizi arasında yaşam beklentisi bakımından kesin bir üstünlük gösterilememiştir, ancak son yıllardaki bulgular periton diyalizinin, diyaliz tedavisinin özellikle ilk yıllarında, hemodiyalizin ise daha sonraki yıllarda avan-tajlı olduğunu düşündürüyor. Periton diyalizinin hastanın bir merkeze bağımlı olmaması sonucu daha fazla seyahat özgürlüğü sağlaması önemli bir avantajdır. Ancak, bu yöntem dikkatli uygulanmaz ise karın içinde infeksiyona yol açabilir (peritonit). Her iki diyaliz yönteminin avantaj ve dezavantajları vardır; hangi tedavinin uygulanacağı konsunda hekimin önerisi ve hastanın kararına göre seçim yapılabilir. Böbrek nakli ise hem en uzun yaşam beklentisini sağlaması, hem de en iyi yaşam konforunu sunması nedeniyle en seçkin renal repasman tedavisidir. Kesin tedavisi yapılmamış kanser, aktif enfeksiyon, yaşam beklentisini kısaltan ağır hastalık varlığı gibi bazı durumlarda böbrek nakli yapılamaz. Bunun dışındaki durumlarda böbrek fonksiyonları belli bir seviyenin altında inmiş (genelde GFR için 20 ml/dk/1.73m2 sınırı kabul görmektedir) hastalar, böbrek nakline uygunluk açısından değerlendirilmelidir. Ülkemizde ağırlıklı olarak canlı vericilerden nakil yapılmakta olup ne yazık ki yeterli sayıda beyin ölümü gerçekleşmiş vericiden (kadaverik nakil) nakil yapılamamaktadır.

Sonuç olarak böbrek hastalıkları sessiz seyretmeleri nedeniyle geç fark edilebilirler. Bu nedenle özellikle risk altındaki kişilerin böbrek hastalığı yönünden tarama yaptırması gereklidir. Kalp damar hastalıklarından korunmak için de böbrek fonksi-yonlarının korunması önemlidir. Böbrek yetmezliği son döneme ilerlerse yaşam şansı ancak diyaliz tedavileri veya seçkin tedavi şekli olan böbrek nakli ile mümkün olabilir.

Doç. Dr. Nurhan Seyahi, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Nefroloji Bölümü