Epidural anestezi nedir?

Vücudumuzun genel duruş şeklini vertebral kolon (omurga) verir. Kemik yapıdaki vertebral kolonun içinde bulunan spinal kordu (omuriliği) saran 3 zar tabakası vardır. Bunlar içten dışa doğru pia mater, araknoid mater ve dura mater olarak adlandırılır. Bu tabakalar arasındaki potansiyel boşluklar ise subaraknoid (spinal), subdural ve peridural (epidural) boşluk olarak tanımlanır. Spinal aralığın içinde omurilik ve beyin omurilik sıvısı (BOS), epidural aralığın içinde ise omurilikten vücuda geçiş yapan sinir köklerinin bir kısmı, yağ dokusu, lenf kanalları ve zengin bir damarsal ağ mevcuttur. Sanıldığının aksine, epidural boşlukta omurilik yoktur. Epidural anestezi ise epidural boşluğa, genellikle bir kateter yardımıyla, uygulanan ilaçlarla vücudun bir bölgesinin uyuşturulması şeklinde yapılan anestezi tekniğidir.

Normal doğum/sezeryanda epidural anestezi: Günümüzde doğal vajinal yolla doğumda veya sezeryan operasyonunda epidural anestezi rutin uygulama haline gelmiştir. Özellikle epidural anestezi uygulanmasına engel teşkil edecek bir tıbbi durum yoksa (epidural takılacak bölgede enfeksiyon, hastada kanama eğilimi), hastanın tercihi de bu yönde ve de en önemlisi, anesteziyi uygulayacak ekip hem uygulamada hem de takipte yeterince deneyimliyse, epidural anestezi tercih edilir. Doğum ağrısının insan hayatındaki en yüksek şiddetteki ağrılardan biri olduğu düşünülürse, bu ağrıyı tamama yakın oranda ortadan kaldıran ve annenin doğum deneyimini oldukça konforlu ve keyfini çıkartarak yaşamasını sağlayan bu basit girişimin değeri daha iyi anlaşılabilir. Epidural kateter yerleştirildikten sonra verilen ilacın bir PCA-hasta kontrollü analjezi cihazı- ile verilmesi sonucunda hasta kendi ağrı durumuna göre aldığı ilaç miktarını belirler, böylece hem hastanın aldığı toplam ilaç dozu daha düşük seviyelerde tutulur, hem de nispeten az bir motor blokla (hastanın ayaklarının uyuşmasıyla) etkili bir ağrı kontrolü sağlanır.

Epiduralin, sanıldığının aksine, doğum süresini uzattığı, normal doğum şansını azalttığı, annede görülen yan etkileri arttırdığı ve bebekte gelişen komplikasyonları arttırdığına yönelik kanıta dayalı, bilimsel bir kesin sonuç bulunmuyor.

Normal doğum için uygulanan epidural analjezinin bebeğin sezaryenle alınma oranını değiştirmediği de gösteriliyor. Doğumun sonlanmasıyla veya sezaryenin ertesi günü epidural kateter kolaylıkla çekilerek ağrı tedavisi sonlandırılır. Sezaryen için uygulanan genel anestezi sırasında, özellikle anestezistlerin bebeğin anestezik ilaç maruziyetini azaltmak için nispeten düşük dozlarda ilaç uygulamasından kaynaklanan farkındalık %0.26-%1 oranlarında bildiriliyor. Epidural’le yapılan doğumlarda/sezaryenlerde bunun gibi istemsiz durumların da önüne geçiliyor. Ayrıca epiduralle yapılan doğum veya sezaryen sırasında uyanık olan hastanın yanına eşi de girebilir ve bu deneyimi anne ve baba adayı birlikte yaşayabilir. Yine de, acil durumlarda yapılan sezaryen için, daha hızlı cerrahiye başlanması, tıbbi açıdan problemli bir bebeğin çıkımı sırasında annenin uyanık olmaması ve gerekli müdahalenin daha uygun bir ortamda yapılması gibi nedenlerden dolayı % 90 oranında genel anestezi tercih edilir.

Epidural anestezi sadece doğumda mı kullanılır? Epidural kateterizasyon sadece doğumda veya sezaryen ameliyatlarında kullanılmaz. Kateterin yerleşim yerine göre epidural anestezi ile baş-boyun bölgesi hariç tüm cerrahi işlemler yapılabilir. Bu şekilde yapılacak bir operasyona karar verirken epidural anesteziyi uygulayacak anestezi doktorunun deneyimi, cerrahi ekibin rahat çalışması için uygun cerrahi ortamın sağlanması, hastanın genel tıbbi durumu ve en önemlisi hastanın kendi rızasının olması göz önünde bulunması gereken faktörlerdir. Eğer bu şartlar sağlanırsa, epidural anestezi ile basit alt ekstremite operasyonlarından açık kalp cerrahisine kadar çok geniş bir yelpazede ameliyatlar yapılabilir.

Ayrıca epidural kateterizasyon sadece cerrahi anestezi için değil, operasyon sonrası oluşacak ağrının çok etkin bir şekilde kontrolü için de, genel anestezi varlığında bile, sıklıkla kullanılır ve epidural analjezi olarak adlandırılır. Epidural analjezi özellikle alt ekstremite, karın ve göğüs bölgesi operasyonlarında çok etkin bir şekilde ve sıklıkla kullanılır. Bu yöntemle hem ameliyat bölgesi tamamen uyuşturularak çok iyi bir ağrı kontrolü sağlanır hem de ağızdan veya damar yolundan alınan ağrı kesicilerle oldukça sık görülen bulantı, kusma, mide rahatsızlığı, uyku hali gibi yan etkilerden uzak durulabilir.

Bu şekilde yapılan etkin ağrı kontrolünün, hastanın çok daha hızlı mobilize olması, bağırsak hareketlerinin daha çabuk başlaması, hastanın solunum egzersizlerini daha efektif yaparak cerrahi sırasında akciğerlerde gelişen yapışıklıkları açması gibi çok farklı yararlı etkileri vardır. Epidural analjezi ile yapılan etkili ağrı kontrolünün ayrıca, genel anestezi altında yapılan sezaryenlerde %6-18 oranında, normal doğumlarda %4-10 oranında görülen kronik ağrı gelişimini de engellediği ve bu oranları belirgin şekilde düşürdüğü kabul ediliyor.

Komplikasyonlar: Her girişimsel tıbbi müdahale gibi epidural girişimlerde de, çok düşük oranlarda olmakla beraber, komplikasyon gelişme riski vardır. Başarısız epidural, yani “epiduralin tutmaması” oranı, deneyimli ellerde %3’ün altındadır. Bunun olma nedeni genellikle epidural boşluğa girilememesi (uygun hasta pozisyonu verilememesi, ileri kilolu hasta vs. nedenle), yetersiz ilaç uygulanması, kateterin damar içine veya spinal aralığa doğru yönlenmesidir.

Yanlışlıkla dura tabakasının delinmesi oranı ise yine %3’e kadar kabul edilebilir. Dura’nın delindiği vakaların %70’inde “Post-dural puncture baş ağrısı” olarak adlandırılan tipik baş ağrısı gelişir. Hastada yatar pozisyondayken hiçbir belirti yokken dik oturmayla veya ayağa kalkmakla beraber hastada, özellikle başın ön veya alt-arka kısmında belirgin, yayılma hissi veren, bulantı-kusma-kulak çınlaması-baş dönmesiyle birliktelik gösteren baş ağrısı tipiktir. Böyle bir durumda genellikle hastanın ağrısı bol sıvı alımına, basit ağrı kesicilere ve kafein tüketimine iyi yanıt verir.

Konservatif tedaviye 4-5 gün içinde yanıt vermeyen hastalarda hastanın kendi kanının yine epidural aralığa enjekte edilmesi ile yapılan kan yamasının % 95 oranında başarı gösteren bir tedavidir. Kısaca, epidural kateterizasyon sonrası baş ağrısı gelişmesinin nedeni iğnenin omuriliğe zarar vermesi değildir. Ayrıca hipotermi (vücut ısısı düşüklüğü), titreme eşiğinin azalması, hipotansiyon (kan basıncı düşmesi) nispeten sık görülebilen ve kolaylıkla tedavi edilebilen basit komplikasyonlardır.

Epidural anestezinin en korkulan komplikasyonu olan spinal epidural kanama ve buna bağlı gelişen hematomun (kan toplanması) omuriliğe bası yaparak kalıcı sinir hasarına sebep olması çok nadir görülür (200.000 vakada 1) ve sadece kan sulandırıcı ilaç (heparin, kumadin, tiklopidin vb) kullanan hastalara epidural kateter yerleştirilmesi veya yerleştirilmiş kateterin yerinden çıkması durumlarında tanımlanmıştır.

Böyle bir durumda semptomların (yeni gelişen bir hareket-his kaybı, alt ekstremitelerde refleks kaybı, şiddetli bel ağrısı) gelişmesiyle çok hızlı tanı konarak acil cerrahi müdahale gerekir. Bu kadar ciddi bir komplikasyonun çok düşük oranlarda görülmesine rağmen bütün hastaların epidural kateterizasyon sonrası servis takibinde çok dikkatli olunmalı, hastada sonradan ortaya çıkan ve alarm veren belirtilere karşı uygulanması gereken muayene, tetkik ve müdahale yöntemleri için tüm ekibin görevleri önceden belirlenmelidir.

Kısacası, epidural anestezi, karşılaşılan komplikasyonların çok çok düşük oranlarda olması, hem ameliyat sırasında hem de sonrasında çok etkin bir ağrı kontrolü sağlaması ve diğer yararlı etkileri göz önünde bulundurulunca, uygulama ve takibinde deneyimli ellerde rutin olarak kullanılan, son derece güvenli ve etkili bir girişimdir.

Dr. Feyzi Artukoğlu, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Ağrı Ünitesi