Raporda, olayın “kaçınılmaz bir kaza” değil; işverenin bilinçli tercihlerinin ve kamu idaresinin denetimsizliğinin sonucunda ortaya çıkan bir ihmal zinciri olduğu belirtilirken “Bu önlenebilir bir iş cinayetidir” değerlendirmesi yapıldı. Rapora göre yaşamını yitiren işçilerden Cansu E. (15), Nisanur T. (15) ve Tuğba T. (17) tehlikeli kimyasal üretim alanlarında çalıştırıldı.
Bunun hem İş Kanunu’na hem anayasaya hem de Türkiye’nin taraf olduğu uluslararası sözleşmelere aykırı olduğunu vurgulandı. Rapor, fabrikanın yapı kullanma izni, itfaiye uygunluk raporu, yangın güvenlik onayı, kapasite raporu ve ÇED belgesi olmaksızın üretim yaptığını da ortaya koydu. Kozmetik tesislerinin mevzuata göre ikinci sınıf gayri sıhhi müessese sayılmasına karşın, Dilovası Belediyesi’nin ruhsatta işyerini üçüncü sınıf olarak gösterdiği kaydedildi. Patlamaya ilişkin teknik değerlendirmede ise statik elektrik, elektriksel temas, solvent buharı birikimi, yetersiz havalandırma ve exproof ekipman eksikliği gibi unsurların altı çizildi. İşverenin riskleri bilerek sürdürdüğü, maliyet gerekçesiyle zorunlu güvenlik tertibatını kurmadığı belirtildi. Bu nedenle işverenin sorumluluğunun “olası kast” düzeyine yükseldiği ifade edildi. Raporda Dilovası Belediyesi’nin iskânı olmayan bir yapıya ruhsat vermesi, Gayrı sıhhi müessese sınıfını mevzuata aykırı biçimde değiştirmesi, yangın ve acil durum denetimlerini yapmaması ve yıkım kararlarını uygulamamasının ağır hizmet kusuru oluşturduğu kaydedildi. Kocaeli Büyükşehir Belediyesi’nin ilçe belediyesinin eksik denetimlerini gözetmeyerek koordinasyon görevini yerine getirmediği ifade edildi.
Kozmetik üretim yerlerinin denetiminden sorumlu olan Sağlık Bakanlığı’nın usulsüz üretimi yıllar boyunca tespit etmemiş olmasının da bir diğer ihmal halkası olduğu aktarıldı.
