Tek bir noktaya odaklanmak büyük sorunlara neden olabilir

2005 yılında 37 yaşındaki Elaine Bromiley’in ameliyat masasından kalkamaması bilim dünyasının literatürüne giren büyük bir örnek.

Basit bir sinüs operasyonu geçirmek için ameliyata giren Bromiley'nin ameliyat sırasında hava yolu tıkanır ve üç doktor boğazına bir tüp sokmaya çalışır.

Aslında bu başarısız olduğunda hastanın nefes alabilmesi için nefes borusunu keserek bir trakeotomi yapmış olmaları gerekmektedir. Ancak doktorlar hastanın oksijensiz kaldığını fark etmeden tüpü sokmaya devam ettiler ve Elaine hiç uyanamadı.

Bu ve benzeri tespit hataları (fixation error) 1999 yılında psikolog Daniel Simons ve Christopher Chabris tarafından yürütülen araştırmalarla gün ışığına çıkarıldı. Araştırmacılar gönüllülere bir basketbol maçının görüntülerinin olduğu bir video izlettirerek kaçan basket sayılarını saymalarını istediler. Maç devam ederken ekrana goril kıyafetine bürünmüş bir kişi göğsünü yumruklayarak oyuncularından arasından geçip gider. Ve maçın sonunda gönüllülerinin yarısının gorilin farkına bile varmadıkları ortaya çıktı.

Simons’a göre “Dikkatimizi çeken veya bizimle ilgili şeylere odaklanma konusunda oldukça iyi bir yeteneğe sahibiz” diye durumu açıklıyor.

Fakat bu, aynı zamanda bir çok şeyi kaçırabileceğimiz gerçeğini de ortaya koyuyor. Havacılık endüstrisi, bu ve benzeri hataların önüne geçmeyi mürettebatını iletişim kurmaya teşvik ederek başarıyor. Birinin gözden kaçırdığını bir diğeri dikkate getiriyor.

1980’lerde kokpitte bu mekanizma yerleştirilmeden önce orada da hiyerarşik düzen sürüyormuş. Yani bir şeyler yanlış olduğunda mürettebat kaptan pilota bunu söyleyemediği durumlar olabiliyormuş. Aynı hiyerarşik yapı ne yazık ki ameliyatlar esnasında da görülüyor. Örneğin Elaine’in ameliyatında birkaç hemşirenin hastanın yüzünün morardığını gördükleri ancak doktorlara ne yapmaları gerektiğini söyleyemedikleri ortaya çıkmış.

İlginç tesadüf Bormiley’in eşi Martin’in pilot olması ve durumu son derece net gözlemleyebilmesi. Bu yüzden Martin havacılıktaki güvenlik deneyimlerinin sağlık alanında da kullanılması için bir kampanya başlattı.

Kontrol listeleri, tıbbi ekiplerin kendilerini tanıtmalarını ve gerçekleştirmek üzere oldukları cerrahinin önemli ayrıntılarını sözlü olarak onaylamalarını gerektirir.

Kanada, Toronto Üniversitesi tarafından, 170’den fazla ameliyatta 80 cerrahi personelin katılımıyla gerçekleştirilen bir araştırma, kontrol listelerinin sağlık hatalarının en büyük nedenini oluşturan iletişim sorunlarını üçte iki oranında azalttığını gösterdi. Bunun üzerine Dünya Sağlık Örgütü 2008’de kontrol listelerinin ameliyathanedeki komplikasyonları ve ölümleri azalttığını bildirdi.

Kâr amacı gütmeyen Klinik İnsan Faktörü Grubu’nu kuran Bromiley insanların kontrol listelerini düzgün şekilde kullanabilmeleri için sürekli eğitimlerden geçmeleri gerektiğini de vurguluyor.

Kaynak: HBT