Soru: Eşim 27/3/1993 tarihinde sigortalı olarak çalıştı. Raporlara müracaat ettiğimiz tarihlerde 1800 günü vardı ancak bugün itibarıyla gün sayısı 2200 gündür. Eşimin birçok hastalığı bulunmakta. 2024 yılında hastaneden aldığımız yüzde 60 raporu ile SGK’ye müracaatımızda eşim malul sayılmadığından talebimiz reddedildi. İtirazlarımız sonuç vermedi. Eşimin en son hastanece belirlenen yüzde 88 engellilik oranına yine SGK tarafından ağır düzeyde çalışma gücünü kaybetmediği gerekçesiyle ret cevabı verildi. Bu konuda nasıl bir yol izlemeliyiz? Mehmet A.
Eşinizin sigortalılık başlangıcı 27/3/1993 ve mailiniz ekinde gönderdiğiniz eşinizin ilgili sağlık kuruluşundan (hastaneden) verilen erişkinler için engellilik sağlık kurulu raporunda, engellilik oranının yüzde 88 olarak belirlendiği görülmektedir. Hastaneler tarafından engellilik oranı erişkinler için engellilik değerlendirmesi hakkında yönetmelik hükümlerine göre belirlenmektedir.
Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesinde kimlerin bu kanuna göre malul sayılacağı belirtilmiş olup çalışma gücünü en az yüzde 60 oranında kaybedenler malul sayılmıştır. Sigortalıların çalışma gücünü yüzde 60 oranında kaybedip kaybetmediği hususu, SGK sağlık kurullarınca tespit edilmektedir. Sağlık kurulu bu değerlendirmeyi Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine göre yapmaktadır. Eşinize hastane tarafından yüzde 88 engelli oranı, erişkinler için engellilik değerlendirmesi hakkında yönetmelik hükümlerine göre belirlenirken hastaneden alınan bu rapor, SGK sağlık kuruluna geldiğinde, burada SGK tarafından çıkartılmış başka bir yönetmelik olan Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine göre değerlendirilmekte ve hastanece yüzde 88 olarak belirlenen engellilik oranı, SGK tarafından yüzde 60’ın altında belirlenebilmektedir. Bunun nedeni, oranların belirlenmesinde farklı kriterlerin kullanılmasıdır. Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik’te sigortalının her bir hastalığı için ayrı ayrı engellilik oranı belirlenip bunların toplamı alınırken Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti işlemleri Yönetmeliği’nde kişinin birden fazla hastalığı varsa en yüksek oran hangi hastalığa aitse o oran dikkate alınmaktadır. Onun için hastaneden alınan rapordaki engellilik oranı ile SGK sağlık kurulunun belirlediği çalışma gücü kaybı farklı olmaktadır.
Eşiniz için SGK Sağlık Kurulu tarafından 5510 sayılı kanunun 25. maddesi kapsamında malullük değerlendirmesi yapıldığı ve hastaneden alınan rapora göre yeniden belirlenen çalışma gücü kaybının yüzde 60’ın altında belirlenmesiyle eşinizin malul olmadığına karar verildiği, bu işleme itiraz merci olan SGK Yüksek Sağlık Kurulu’na itiraz ettiğiniz halde, kurulca da aynı şekilde eşinizin malul olmadığı yönünde karar verildiği anlaşılmaktadır. Eşiniz hakkında çalışma gücünü en az yüzde 60 oranında kaybettiğine ilişkin karar verilmiş olsaydı, eşinizin 10 yıllık sigortalılık süresi ve en az 1800 prim gün sayısının bulunması nedeniyle tarafına malullük aylığı bağlanır idi. Ancak malullük aylığında malul sayılmak temel koşul olduğundan, malul sayılmayan eşinize malullük sigortasından aylık bağlanmadığı ve talebinin reddedildiği anlaşılmaktadır.
Öte yandan, çalışma gücü kaybı yüzde 60 ve üzeri olanlar 5510 sayılı kanuna göre malul sayılmakla birlikte, çalışma gücü kaybı yüzde 60’ın altında olanlar için bu defa kanunun 28. maddesinin 5. fıkrasında yaşlılık sigortası yönünden bir düzenleme yapılmıştır. Eşinizin sigortalılık başlangıç tarihinin 2008/Ekim öncesi olması nedeniyle bu kapsamda yaşlılık aylığına hak kazanma koşulları, yaş şartı aranmaksızın;
SGK sağlık kurulunca belirlenen çalışma gücündeki kayıp oranı;
- Yüzde 50 ila yüzde 59 arasında olursa en az 16 yıllık sigortalılık süresi ve en az 3700 gün,
- Yüzde 40 ila yüzde 49 arasında olursa en az 18 yıllık sigortalılık süresi ve en az 4100 koşullarını yerine getirmesi halinde tarafına yaşlılık aylığı bağlanabilecektir.
SGK Sağlık Kurulu tarafından bu değerlendirmeler yine Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine göre yapılmaktadır. Eşinizin bu kapsamda hastaneye sevk işleminin yapılması için en az 3700 gününün bulunması gerekmekte olup mevcut durumda 2200 prim gün sayısının bulunması nedeniyle hastaneye sevk işlemi yapılmayacağı gibi, çalışma gücü kayıp oranı tespiti de yapılmayacaktır.
Sigortalıların çalışma gücü kayıp oranı/engelilik oranlarının belirlenmesinde sağlık kuruluşları ile SGK sağlık kurullarının aynı yönetmeliği kullanmaları ve sigortalıların mağduriyetine bir an önce son vermeleri gerekmektedir.
SORULARINIZ İÇİN
nergis.simsek@cumhuriyet.com.tr adresine e-posta yollayabilirsiniz.
