Çalışmamızın tıbba muazzam katkısı son birkaç yılda ortaya çıktı. Mevcut bilgilere kısmen ters düşen bu bulguların olası yankısı geleceğe ait.
Bilimde büyük önem taşıyan uluslararası atıflar bakımından TEKHARF çalışması son yıllarda 200-300 arası atıf alıyor ki bu çok yüksek bir sayı.
Hocaların hocası Prof. Dr. Altan Onat, ülke çapında ilk olan bir çalışmaya imza attı. Türkiye’de 1990’ların sonundan beri TEKHARF kalp sağlığı taramasını ekibiyle birlikte yürütüyor. Türk insanının sağlık davranışlarını incelediği bu çalışmada Prof. Onat ilginç bulgulara ulaştı. Söyleşide geçen “yangı” teriminin anlamı da şu: Hasar görmüş dokular için damar-kan sisteminin geliştirdiği koruyucu tepki.
- TEKHARF çalışmasında güdülen amaç neydi?
A.O.- Türk Kardiyoloji Derneği’nde 1990’da Türk halkının sağlık niteliğini araştırmaya karar verdik. Çünkü o güne kadar bu konuda elde hiçbir bilgi yoktu. O kadar ki halkın kolesterol düzeyi, şişmanlık durumu, tansiyon sorunları gibi temel verilerin hiçbiri iyi bilinmezdi. Kemal Önen Hoca’nın ve Ankara’dan bir grubun yaptığı kimi çalışmalarla Türk yetişkin halkının sadece tansiyon durumu hakkında kısmen fikir sahibi olabiliyorduk. Gönüllü bir-iki arkadaşımızla birlikte bu Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri projesini başlattık. Türkiye’nin yedi coğrafi bölgesinden, 59 yerleşim biriminden alınan örneklemle 20 yaş üzeri 3.687 kişiyi taradık. Özellikle 1998’den sonra, düzenli olarak ekip göndererek iki yılda bir aynı kişileri izlemeyi sürdürdük.
- Önemli saptamalarınız nelerdi?
A.O.- Başlangıçta çok önemli ve kısmen şaşılacak bilgiler ürettik. Biri Türk kadınıyla erkeği arasında kalp hastalığı ve ölüm oranı bakımından farkların az olduğuydu. İkincisi, dünyada 2001 yılında çok gelişen metabolik sendrom kavramına ilişkindi. Türk toplumunun metabolik sendroma çok yatkın olduğunu ortaya koyduk. Erkekte risk açısından şişmanlık değil, göbeklilik ölçütünün daha önem taşıdığını ve de halkımıza özgü bir sınır (95 santim) belirledik.
Metabolik sendrom özellikler manzumesi. Bu özellikler arasında şişmanlık, tansiyon yüksekliği, HDL yani iyi kolesterol düşüklüğü, trigliserit yüksekliği ve diyabet veya diyabete yatkınlık. Bu özelliklerden üçü bir araya gelince, metabolik sendrom deniyor. Bu, Türk yetişkinlerinde yüzde 40 dolayında. Yaş grubunu 40’tan itibaren alırsanız, sıklık yüzde 50’lere çıkıyor. Birçok toplumdan daha yüksek orana sahibiz.
- Uluslararası alanda işbirliğiniz oldu mu?
A.O.- TEKHARF çalışması sadece Türkiye’de kullanılan bir çalışma değil. O ve benzer çalışmaların daha derin ve tutarlı sonuçlar vermesi amacıyla dünyadaki birtakım meta-analiz grupları bireysel verileri kimi çalışmalardan alarak bir araya getirirler ve onları değerlendirirler. Ortak bir meta- analiz olur.
Ünlü Cambridge Üniversitesi’ndeki bir meta- analiz grubu bireysel verilerimizi 7 yıldan beri, diyabeti izleyen Helsinki bazlı bir grup da yine aynı süreden beri kullanarak yayınlar yapmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) Harvard Üniversitesi bünyesinde dünyanın sağlık gidişatını izleyen son dört yıllık çalışmasında Türkiye’yi başlıca temsil eden de TEKHARF çalışması oldu. Avrupa’da başka meta-analizlere de katıldık.
Bilimde büyük önem taşıyan uluslararası atıflar bakımından TEKHARF çalışması son yıllarda yılda 250 ile 300 arası atıf alıyor ki, bu çok yüksek bir sayı. Türkiye’de bu başarıya ulaşan bütün bir tıp fakültesi sayısı mevcudun yarısından az. Ama TEKHARF çalışmasının tıbba muazzam katkısı asıl son birkaç yılda ortaya çıktı ki mevcut bilgilere kısmen ters düşen bu bulguların olası yankısı geleceğe ait.
Yeni bilgilere önyargılı yaklaşım
Önyargı gittikçe artıyor. Artmasının önemli bir sebebi bulduğumuz bilgilerin kitabi bilgilerin dışına çıkması.
- Tıp camiası bu bilgileri nasıl karşılıyor?
A.O.- Bu yeni bilgilere karşı genelde ciddi direnç var. Eskiden bir dergiye yazı gönderirdik. Kimi yerlerinin düzeltilmesine ilişkin istekler yerine getirilince yayımlarlardı. Şimdi öyle değil. Uluslararası yayın kurulları bir kere ön eleme usulü çıkardılar. Ön elemede “bizim için önceliği yok” deyip hakeme göndermeden çeviriyorlar. Çok önemli bilgiler olduğu için “önceliği yok” diyemez, ancak sakat olduğunu göstermek durumunda olabilirler. Hele Ortadoğu’dan gelen bir araştırma oldu mu, az çok mukadder bir sonuç bu. Bu önyargı gittikçe artıyor. Artmasının önemli bir sebebi, bulduğumuz bilgilerin kitabi bilgilerin dışına çıkması. Bununla birlikte, bu direncin giderek kırıldığını, son iki yılda 20’yi aşkın araştırmamızın uluslararası dergilerde yayına girdiğini ifade edebilirim.
- Sigara içiciliğinin etkileri konusunda da aykırı bilgiler üretmişsiniz galiba.
A.O.- Kitabi bilgilerin dışına çıkan bir bulgu da diyabet ve metabolik sendroma eğilimli Türk halkında sık görülüyor; sigara içiciliğinin etkileri. Sigara içiciliğinin kadınlarda, hiç içmemişlere kıyasla, gelecekte diyabetin gelişmesini üçte birden fazla oranda azalttığını gördük. Erkeklerde az da olsa bu eğilim var, ama belirgin ve anlamlı değil. Bu tespit üst düzey bir dergide yayımlandıktan sonra başka bir çalışmada gördük ki, kadınlarda sigara genel yağlanmadan çok, karın içi yağlanmayı ciddi biçimde azaltıyor. Zararlı olan karın içi yağlanmayı azaltması özellikle olumlu.
Biz bu çalışmaları yayımlayadururken, uluslararası alanda benzer yayınlar ortaya çıkageldi. Bizden bir yıl sonra sigara içen zayıf Japon erkeklerinin diyabetten korunduğu tespitinde bulunuldu. 2011’de Polonyalı kadınlar üzerinde geniş bir çalışma yayımlandı. Onlarda da sigaranın metabolik sendromu azalttığı, sigarayı bırakan kadınlarda bu sendrom olasılığının özellikle arttığı belirtildi. Derken bu yılın başında Norveçli erkek ve kadınlarda 22 yıl takipli diyabet çalışması yayımlandı. İzlemede otoimmun bazlı erişkin diyabet gelişmesinin sigara içici kadın ve erkeklerde yüzde 50’den fazla azaldığı saptandı. Sigaranın otoimmun olayı baskılayıcı etkisi olduğu tarzında yoruma varıldı.
Sigaranın yaptığı kötülükler konusunda ülkemizde ve dünyada hayli abartılı bir ortam oluşturuldu ki bu dogmatik totaliter yaklaşım doktorların bile beynini yıkamış vaziyette. Genel kuralın hangi koşullarda geçersiz olduğu yaterince araştırılmıyor. Bunda uluslararası sigorta şirketlerinin baskısının da etkisi olduğu söyleniyor. Bundan birkaç yıl öncesine kadar sigaraya atfedilen birçok hastalık bugün görülüyor ki sigaraya değil, onun yerine şişmanlığa bağlıymış. Hiç sigara içmemiş insanda KOAH’ı da, kanseri de şişmanlık tetikleyebiliyor. Ama sigara suçlanıyor.
Bunun bir sebebi epidemiyolojik ve istatistiksel analiz kusuru. Bir şeyin hangi etkene bağlı olduğunu daha iyi anlamak için üç-beş veya daha fazla etkenin bir araya getirilip ayarlandığı bir metot vardır. O etkenlerin birbirini fazla etkilememesi lazım. Sigara şişmanlığı veya diyabeti azaltıyorsa, kötü etkide şişmanlığın rolünü ortaya koymak için sigara içme durumunu ayrı ayrı katmanlayarak incelemek lazım. Bunu yapmayıp hepsini bir arada ayarlayınca, birtakım olumsuzluklara sigara neden oluyormuş gibi çıkabiliyor.
Guatr ve tiroide yol açanlar
- Tıbba ışık tuttuğunu öne sürdüğünüz bu bilgileri özetler misiniz?
A.O.- Yayımladığımız hipoteze göre çeşitli kronik hastalıkların altında uzun süreli artmış yangı, buna bağlı protein kusur gelişmesi ve bazı bağışıklık sistemi unsurları tepkisinin yetersiz kalması yatıyor. Metabolik sendrom bünyede yangının (iltihapenflamasyon) arttığını gösteriyor. Bunun da Türklerde yüksek olduğunu ortaya koymuştuk. Yangı artışının en büyük nedeni şişmanlık, ama tek başına değil. Yangı bazı proteinlerimizden de kaynaklanıyor. Lipoprotein(a) denen ve tıpta ne işe yaradığı iyi bilinmeyen, çok fazla olduğu takdirde kalp hastalığı yaptığı kabul edilen, ama az olduğu takdirde önemsenmeyen bir protein. Az görünmesinin çok olmasından daha zararlı olduğunu ortaya çıkardık. Protein aslında az değil, ölçülemediği için az görünüyor. Çünkü o protein hasara uğramış. Bunun sonucu olarak immun yöntemlerle hasarlı kısmı ölçülemeyip az görünüyor. Artmış yangı bağışıklık sistemi kusuru yaratıyor. Lipoprotein(a) genlerin çok belirlediği bir protein. Genler ile bazı çevresel şartların etkileşmesi vücutta yangıyı artırıyor. Bir de kadın menopoza yaklaşıp şişmanlama dönemine girince, yangı büsbütün artıyor.
Sadece lipoprotein(a) değil, kanımızdaki bazı basit proteinler de artmış yangıda bozulabiliyor ve ölçülemiyor, düşük görünüyor; oysa başta koroner, diyabet vs. gibi yüksek hastalık riski ile birlikte gidiyor. Bu hususu son yıl iki ayrı uluslararası dergide yayımladık. Önemli bir hastanemizde meslektaşlar benzer sonuçları bulup yayına sundular. Elde edilen düşük verilere göre böbreği iyi çalıştığı sanılan kişilerin sakıncalı akıbetleri, takip edildiğinde ortaya çıktı.
Tespit ettiğim bu tarz proteinler arasına tiroidi etkileyen tiroit hormonu veya beyinden gelen tiroidi uyarıcı hormon da giriyor ve bağışıklık sistemi kusurunun parçası olabiliyor. Sonuçta bizde çok sık görülen guatr ve tiroit çalışma kusuru oluşuyor.
Toplum sağlığı için bilgilerin yararı
- Toplum sağlığını düzeltmede bu bilgilerden nasıl yararlanılabilir?
A.O.- Önce sağlığı bozan nedenleri doğru teşhis etmek ve kategorik yaklaşımdan uzaklaşmak gerek. Erkekte obeziteye odaklanmayıp göbeklilik hedef alınmalı. Sigara içip de şişmanlayan, şişmanlıktan korunan kadınları kesinlikle bıraktırma konusunda yanlış teşvike tevessül etmemeli, çünkü bunun en sakıncalı akıbet şıkkı olduğu bilinmeli. Kilo fazlalığını azaltmak için bilinen sağlıklı beslenme ve düzenli egzersiz ilkelerine uyumlu uygulama yapılmalı. Bu bağlamda balık tüketiminin yaygınlaştırılıp artırılması önem taşımaktadır.
Bazı ilaçlar vücuttaki artmış yangıyı körükleyebiliyor. Söz konusu protein hasarları uzun yıllar kullandıktan sonra ortaya çıkabilip bir bağışıklık sistemi kusuru yaratabiliyor. Bu maddeler yıllar veya on yıllar boyunca o kişilerde damar duvarını etkilemek, insülin direncini veya yangıyı artırmak suretiyle çeşitli organlarda çeşitli hastalıklar yapabiliyor. Dünyanın hem sağlık konusunda daha iyiye dönüşebilmesi, hem de zengin ülkeleri bile sarsan sağlık harcamalarının en aza indirilebilmesi için, bağışıklık sistemi kusurunun ileride çeşitli etnik gruplarda iyice araştırılması gerek. Verimli olmayan ilaçlara harcama yapılacağına, yeni alanlarda ilaç keşfine yönelmek lazım.
Halk sağlığı uzun vadede düzeltilmek isteniyorsa, bu bilgilerin mutlaka dikkate alınması, ilgili kurul ve meslektaşlar arasında yaygın bir şekilde tartışılması ve yeni araştırmalara ağırlık verilmesi lazım.
PORTRE
PROF. DR. ALTAN ONAT
Kurucu öğretim üyelerinden olduğu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden emekli. Tıp eğitimini Zürih Üniversitesi’nde, iç hastalıkları uzmanlığını ünlü Mayo Clinic’te tamamladı. Türk Kardiyoloji Derneği’nde editörlük, genel sekreter ve başkanlık, Avrupa Kardiyoloji Derneği’nde asbaşkanlık (1988-92) üstlendi. Çeşitli uluslararası meta-analizlere daha sonra alınan, ülke çapında eşsiz TEKHARF kalp sağlığı taraması ile 10 takip taramasını yürüttü. Kendi adıyla anılan iki genetik sendromu tıp literatürüne kazandırdı. Uluslararası tıp dergilerinde yayımlanmış 100 makalesi bulunuyor. Yayınlarına Web of Science’in taradığı dergilerde 2400’ü aşkın atıf yapıldı. Bayındır Tıp Merkezi, Sedat Simavi, Eczacıbaşı Tıp Ödülleri dahil, ülke çapında 5 ödüle layık görüldü. Uluslararası tıp dergilerinde danışmanlık yapıyor.
